Intake form for food assistance /Formulario de admisión para ayuda con alimentosFor Revere Residents Only/ Para los que viven en Revere solamente Name * First Name Last Name Phone * (###) ### #### Email Street address (including apt #) / Dirección (incluya # apto) * City, State, Zip / Cuidad, Estado/ Codigo Postal * What is the total monthly income from all your household? / Cuánto es su ingreso total mensual? incluya de todos del hogar. * What is your level of education? / ¿Cuál es su nivel de educación? * No formal education / Sin educación escolar Elementary school / Escuela primaria Did not complete high school / No terminé la escuela secundaria High school degree / Título de fin de estudios secundarios Associate's degree / Título universitario de 2 años Bachelor's degree / Título universitario de 4 años Master's degree / Título universitario de 5 años o más What do you do for work? / En que trabaja actualment o a trabajado? * Are you working full time or part time? / Está usted trabajando a tiempo completo o tiempo parcial? * Full time/tiempo completo Part time/tiempo parcial I am not working currently /No estoy trabajando Actualmente Mark all that apply for your household/Marque todas las opciones que apliquen a su hogar o casa donde vive. * someone in my household receive SNAP or EBT/alguien en mi casa recibe SNAP o EBT (estampas de comida) I have a least a child with disabilities/ Tengo por lo menos un niño con discapacidad física o mental I have at least a baby under the age of one/Tengo por lo menos un bebé menor de un año someone at my home is positive to COVID-19/Alguien en mi casa es positivo al corona virus (COVID-19) none of the above/Ninguna de las opciones anteriores Other Are you the tenant or the landlord/Usted es dueño de casa o Inquilino? * I am the landlord /soy dueńo de casa I live in a rented apartment/vivo en apartamento alquilado I live in a sublet bedroom/vivo en habitacion rentada Other Mark all that apply, you or someone in your home applied for unemployment? / Marque todas las opciones que apliquen a su caso. Usted o alguien en su casa ha aplicado para desempleo? * * Yes/Si No/No I need help applying/Necesito ayuda para aplicar I do not qualify/No califico para el beneficio de desempleo What kind of transportation do you use to do your groceries?Qué medio de transporte utiliza usted para ir a comprar alimentos y otros suministros? * I drive/voy manejando someone gives me a ride/Un amigo(a) ó pariente me lleva a comprar Uso transporte público How many kids under the age of 18 live with you?/ Cuantos menores de 18 viven con usted? * How many over 18 and under 65 live with you? Cuantos mayores de 18 y menores de 65 viven con usted? * How would you like to receive additional information about our organization? / Como le gustaria recibir informacion de nuestra organizacion? * Phone call Text Email How old are you? * 20-29 years old 30-39 years old 40-49 years old 50-64 years old 65-75 years old 76-90 years old 91 + Head of Household / Jefe de Hogar * Yes / Si No Gender / Sexo * Female / Feminino Male / Masculino Nonbinary / Neutral Thank you!
